Медицинская экспертиза качества оказанной помощи

Здравствуйте.

Рады приветствовать вас на сайте Союза «Федерация судебных экспертов».

Описанная вами ситуация — длительное лечение одного заболевания (дерматомиозита) гормональными препаратами с последующей отменой диагноза и установлением другого (миастении) — требует тщательного экспертного анализа. Для оценки качества медицинской помощи необходимо провести комплексное исследование, которое установит, были ли допущены врачебные ошибки при диагностике и лечении, имеется ли причинно-следственная связь между действиями врачей и последствиями для вашего здоровья, а также определит степень причиненного вреда. Ниже мы подробно отвечаем на все ваши вопросы.

— Что представляет собой медицинская экспертиза качества оказанной помощи

медицинская экспертиза качества оказанной помощи — это комплексное судебно-медицинское исследование, проводимое комиссией экспертов (врачей нескольких специальностей: терапевт, ревматолог, невролог, эндокринолог, клинический фармаколог), направленное на оценку соответствия оказанной медицинской помощи установленным стандартам, клиническим рекомендациям и порядкам оказания медицинской помощи. В рамках такой экспертизы решаются следующие вопросы: правильно ли был установлен первичный диагноз (дерматомиозит) и обоснованно ли назначалась гормональная терапия (преднизолон) в указанных дозировках и в течение 8 лет; соответствовало ли лечение клиническим рекомендациям; были ли проведены необходимые диагностические мероприятия для дифференциальной диагностики с миастенией; имеются ли признаки дефектов оказания медицинской помощи (несвоевременная диагностика, необоснованное назначение препаратов, отсутствие необходимого контроля); имеется ли причинно-следственная связь между допущенными дефектами и последствиями для здоровья (осложнения гормональной терапии, задержка правильной диагностики, ухудшение состояния); какова степень тяжести вреда, причиненного здоровью, если таковой установлен.

— Какие документы необходимы для проведения

Для проведения медицинской экспертизы качества оказанной помощи необходимо предоставить максимально полный пакет медицинской документации за весь период наблюдения и лечения: амбулаторную карту из поликлиники по месту жительства (за период с момента первичного обращения и до настоящего времени); выписки из стационаров (при госпитализациях) с подробным описанием диагнозов, результатов обследований, назначенного лечения; результаты инструментальных и лабораторных исследований за все годы: анализы крови (включая креатинфосфокиназу, лактатдегидрогеназу, АЛТ, АСТ, гормональные исследования), электромиографию (ЭМГ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), биопсию мышц (если проводилась), исследование на ацетилхолиновые рецепторы (для миастении); заключения узких специалистов (ревматолога, невролога, эндокринолога) с указанием динамики наблюдения; документы об отмене диагноза дерматомиозита в 2016 году и установлении диагноза миастении в 2019 году; при наличии — жалобы, претензии в медицинские учреждения, ответы на них. Если экспертиза проводится в рамках судебного процесса, потребуется определение суда о назначении экспертизы с четко сформулированными вопросами.

— Как проводится экспертиза: процедура и этапы

Процесс проведения медицинской экспертизы качества оказанной помощи включает несколько этапов.

Сначала экспертная комиссия изучает всю представленную медицинскую документацию. Проводится хронологический анализ: когда впервые появились симптомы, какие исследования были проведены, на основании чего был установлен диагноз дерматомиозита, соответствовал ли он критериям этого заболевания. Оценивается обоснованность назначения преднизолона (гормональной терапии) в дозировке 30 мг с последующим снижением до 10 мг в течение 8 лет, а также наличие контроля за побочными эффектами терапии (развитие синдрома Иценко-Кушинга, остеопороза, сахарного диабета, артериальной гипертензии и др.).

Далее эксперты анализируют, проводилась ли дифференциальная диагностика с миастенией (заболеванием, которое может иметь сходную симптоматику), были ли назначены необходимые исследования (электромиография, прозериновая проба, анализ на антитела к ацетилхолиновым рецепторам). Оценивается момент установления правильного диагноза в 2019 году и обоснованность назначения калимина (пиридостигмина) в дозировке 180 мг.

На следующем этапе эксперты определяют, имеются ли дефекты оказания медицинской помощи: неправильная диагностика, необоснованное длительное гормональное лечение, отсутствие своевременной дифференциальной диагностики. Оценивается, повлекли ли эти дефекты причинение вреда здоровью (например, развитие осложнений гормональной терапии, прогрессирование миастении вследствие поздней диагностики, ухудшение качества жизни). При наличии вреда определяется его степень тяжести в соответствии с Правилами определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Постановление Правительства РФ № 522).

В заключении комиссии экспертов формулируются выводы по каждому поставленному вопросу: о качестве оказанной помощи, наличии или отсутствии дефектов, причинно-следственной связи между дефектами и последствиями, степени тяжести вреда.

— Стоимость и сроки

Стоимость медицинской экспертизы качества оказанной помощи зависит от объема медицинской документации (количество томов, период наблюдения), количества привлекаемых экспертов (комиссионная экспертиза), сложности клинического случая и срочности. Ориентировочные параметры: стоимость — от 55 000 до 90 000 рублей (включает анализ документов комиссией экспертов, подготовку заключения). Сроки — от 20 до 35 рабочих дней с момента предоставления полного пакета медицинской документации. При значительном объеме документов (более 5 лет наблюдения) сроки могут быть увеличены.

— Какие трудности могут возникнуть

Первая трудность — неполнота медицинской документации. Для объективной оценки необходимо иметь все медицинские документы за весь период с 2016 по 2019 год и далее. Если часть документов утрачена (амбулаторные карты, результаты анализов), экспертам сложно восстановить хронологию и обоснованность назначений. В таких случаях выводы могут носить вероятностный характер, либо эксперты указывают на невозможность решения вопроса ввиду недостаточности данных.

Вторая трудность — сложность дифференциальной диагностики. Дерматомиозит и миастения — редкие заболевания, которые на ранних стадиях могут иметь сходную симптоматику (мышечная слабость). Однако подходы к их лечению принципиально различны. Эксперты оценивают, имелись ли на момент первичной диагностики объективные признаки, позволяющие разграничить эти состояния, и были ли проведены необходимые исследования.

Третья трудность — длительный период гормональной терапии. Назначение преднизолона в дозировке 30 мг с последующим многолетним приемом (8 лет) требует оценки соотношения пользы и риска. Эксперты анализируют, был ли достигнут терапевтический эффект, проводился ли контроль за развитием побочных эффектов, были ли попытки снижения дозы или отмены препарата, а также имелись ли альтернативные методы лечения.

Четвертая трудность — установление причинно-следственной связи. Для признания вреда, причиненного здоровью, необходимо доказать, что именно дефекты оказания медицинской помощи (неправильный диагноз, необоснованное лечение, несвоевременная диагностика) привели к неблагоприятным последствиям. Эксперты оценивают, насколько вероятно, что при своевременной диагностике миастении и правильной терапии состояние пациента было бы лучше, и каков вклад каждого из дефектов в итоговый результат.

— Где провести в Москве и общие правила

В Москве медицинская экспертиза качества оказанной помощи может быть проведена в государственных судебно-медицинских учреждениях (ГБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения г. Москвы») либо в негосударственных экспертных организациях, имеющих в штате комиссии аттестованных судебно-медицинских экспертов и врачей-клиницистов (ревматологов, неврологов). Общие правила: экспертиза проводится комиссионно (не менее двух экспертов) на основании определения суда или постановления следователя; эксперты предупреждаются об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения; в заключении подробно анализируются все этапы оказания помощи, приводятся ссылки на стандарты и клинические рекомендации; выводы должны быть обоснованными и соответствовать поставленным вопросам.

За подробной и точной консультацией приглашаем вас в наш офис Союз «Федерация судебных экспертов», адрес которого указан на сайте: https://fedexpertiza.ru/#contacts