Медицинская экспертиза качества оказания услуг

Здравствуйте.

Рады приветствовать вас на сайте Союза «Федерация судебных экспертов».

Мы внимательно изучили вашу ситуацию и понимаем, насколько это тяжелое испытание. Ваш вопрос сформулирован четко, но для того чтобы дать на него полноценный ответ с правовой и фактической точки зрения, необходимо разделить его на три самостоятельные плоскости: медицинскую (была ли причинно-следственная связь), экспертную (как это доказать) и процессуальную (какие шаги предстоят). Ниже мы даем развернутую консультацию именно в том формате, который вы запросили, без общих фраз и с акцентом на практические аспекты.

— Могла ли нелеченая воспалительная патология, выявленная в 2017 году, стать причиной рака шейки матки 2б стадии, диагностированного в 2018 году?

Это центральный вопрос, ответ на который невозможно дать без изучения первичной медицинской документации, в первую очередь — цитологических и гистологических препаратов (стекол) за 2017 год. С точки зрения доказательной медицины и судебно-медицинской практики, экспертная оценка здесь строится на нескольких ключевых обстоятельствах.

Длительно существующий хронический воспалительный процесс шейки матки (экзоцервицит, эндоцервицит) относится к фоновым состояниям. Сам по себе он не является злокачественной опухолью, но при наличии диспластических изменений эпителия (CIN I, II, III) может создавать условия для малигнизации. Если в 2017 году по данным цитологического исследования уже имелись признаки дисплазии высокой степени, а пациентка не была проинформирована и не получила лечения, временной интервал в несколько месяцев может быть достаточным для прогрессирования процесса до инвазивного рака. Если же воспаление было изолированным, без клеточной атипии, эксперты будут оценивать, могло ли оно самостоятельно, без дополнительных факторов, привести к развитию 2б стадии в такие короткие сроки.

Окончательный вывод делает комиссионная медицинская экспертиза качества оказания услуг с участием акушера-гинеколога, онколога и патологоанатома. Именно она устанавливает, было ли допущено дефектное оказание медицинской помощи в виде неинформирования о результатах обследования и, как следствие, неоказания лечения, и находится ли это в прямой причинно-следственной связи с наступившими тяжелыми последствиями. Без такой экспертизы ни досудебная претензия, ни исковое заявление не будут обладать достаточной доказательственной базой.

— Могли ли проблемы со здоровьем, выявленные в 2017 году, перерасти в опухоль 2б стадии за 8 месяцев?

С медицинской точки зрения, динамика онкологического процесса индивидуальна. Существуют так называемые быстропрогрессирующие формы, при которых временной интервал от предрака до инвазивного рака может составлять менее года. Однако для того чтобы говорить о наличии врачебной ошибки или дефекта оказания услуг, эксперты оценивают не просто факт прогрессирования, а то, была ли у медицинской организации возможность предотвратить такое развитие событий при своевременном информировании пациента и адекватном лечении.

В рамках медицинской экспертизы качества оказания услуг эксперты ответят на следующие конкретные вопросы:

соответствовали ли действия врачей-гинекологов и терапевтов при проведении диспансеризации установленным порядкам и стандартам;

была ли расшифровка цитологического и бактериологического исследования выполнена правильно и своевременно;

должна ли была медицинская организация в 2017 году довести до сведения пациента результаты анализов с указанием на необходимость лечения;

повлекло ли неинформирование о наличии патологии утрату возможности своевременного лечения и, как следствие, развитие заболевания до стадии 2б.

Таким образом, вопрос о временном интервале будет трансформирован в вопрос о наличии или отсутствии причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи и наступившими последствиями. Это классическая задача, которая решается в рамках судебно-медицинской экспертной практики.

— Стоимость проведения экспертизы

Стоимость медицинской экспертизы качества оказания услуг определяется индивидуально и зависит от ряда факторов: объема медицинской документации, количества исследуемых эпизодов, необходимости изучения гистологических и цитологических препаратов (стекол), а также количества задействованных экспертов (комиссионность). Для категории споров, связанных с онкологической патологией, экспертиза всегда проводится комиссионно, поскольку требует одновременной компетенции в области гинекологии, онкологии и патоморфологии.

Ориентировочный диапазон стоимости в Москве для подобных случаев составляет от 65 000 до 120 000 рублей, в зависимости от сложности и объема материалов. Точная стоимость может быть определена только после ознакомления экспертной организации с имеющимися у вас документами, поскольку в вашем случае ключевым фактором будет сохранность и качество первичного материала (стекол) за 2017 год. Если потребуется проведение сложных комиссионных исследований с выездным изучением архивных материалов, стоимость может быть выше базового диапазона.

— Сроки проведения экспертизы

Сроки производства экспертизы зависят от нескольких факторов: загруженности экспертов, объема документации, необходимости направления запросов в медицинские организации для получения дополнительных материалов, а также сроков проведения патоморфологических исследований, если речь идет о пересмотре стекол.

В среднем медицинская экспертиза качества оказания услуг по спорам, связанным с онкологическими заболеваниями, занимает от 25 до 45 рабочих дней. В случаях, когда требуется истребование документов из медицинских архивов или проведение дополнительных гистологических исследований, срок может быть продлен до 60 рабочих дней. При заключении договора вам будет предоставлен точный календарный план с указанием дат.

— Какие документы необходимы для проведения экспертизы

Для проведения полноценной и объективной медицинской экспертизы качества оказания услуг вам потребуется собрать и предоставить следующий пакет документов:

Копия паспорта (вашего, а также представителя, если действовать будете через представителя).

Медицинская карта амбулаторного больного (форма 025/у) из медицинской организации, где проводилась диспансеризация в 2017 году. Если карта находится на руках, важно сохранить ее в оригинале для предоставления экспертам.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований за 2017 год: цитологическое заключение, бактериологическое исследование, а также, если имеются, результаты кольпоскопии и биопсии.

Гистологические и цитологические препараты (стекла) и блоки за 2017 год, если они сохранились в архиве медицинской организации. Это критически важный элемент доказательственной базы.

Паспорт здоровья (если он выдавался по результатам диспансеризации) с отметками о результатах осмотров.

Вся медицинская документация, связанная с установлением диагноза «рак шейки матки 2б стадия» в 2018 году: выписные эпикризы, протоколы операций, результаты гистологических исследований, данные лучевой диагностики (МРТ, КТ), амбулаторная карта онкологического диспансера.

Если имеются документы, подтверждающие факт направления на диспансеризацию (приказ работодателя, направление, договор с медицинской организацией), их также желательно приложить.

Чем полнее будет представлен пакет документов, тем выше точность и категоричность выводов экспертизы.

— Как провести экспертизу (процедура)

Процедура проведения экспертизы стандартизирована и включает несколько последовательных этапов.

Первым этапом является обращение в экспертную организацию с письменным заявлением. Вы вправе провести экспертизу как в досудебном порядке (для формирования доказательственной базы и подачи претензии), так и по определению суда после подачи иска. Для вашей ситуации наиболее рациональным представляется проведение досудебной экспертизы, поскольку это позволит получить объективное заключение до начала судебного процесса, правильно сформулировать исковые требования и определить размер компенсации.

Второй этап — заключение договора на производство экспертизы. В договоре фиксируются перечень исследуемых документов, вопросы, поставленные на разрешение экспертов, сроки и стоимость. Вопросы должны быть сформулированы четко, юридически грамотно и с учетом специфики вашего случая. Обычно вопросы касаются соответствия оказанной медицинской помощи порядкам и стандартам, наличия дефектов, причинно-следственной связи между дефектами и наступившими последствиями.

Третий этап — непосредственно производство экспертизы. Эксперты (акушер-гинеколог, онколог, патоморфолог) изучают представленную документацию, при необходимости запрашивают дополнительные материалы, проводят анализ временных интервалов, оценивают динамику патологического процесса. В случае с гистологическими препаратами проводится патоморфологический пересмотр стекол, что позволяет верифицировать диагноз, установленный в 2017 году.

Четвертый этап — получение заключения эксперта. Заключение оформляется в письменном виде, содержит исследовательскую часть, ответы на поставленные вопросы и итоговые выводы. Этот документ имеет доказательственное значение и может быть приобщен к материалам досудебной претензии или искового заявления.

— Какие трудности могут возникнуть при проведении экспертизы

При проведении медицинской экспертизы качества оказания услуг в спорах, связанных с онкологическими заболеваниями, наиболее частыми сложностями являются следующие.

Первая и главная трудность — сохранность и качество первичного материала за 2017 год. Если цитологические и гистологические стекла утрачены, или их качество не позволяет провести полноценный патоморфологический пересмотр, эксперты могут дать заключение в вероятностной форме, что снижает его доказательственную ценность. Поэтому крайне важно оперативно запросить в медицинской организации архивные стекла и блоки.

Вторая трудность — противодействие со стороны медицинской организации. Ответчик будет стремиться доказать, что развившаяся онкологическая патология относится к агрессивным формам, не зависящим от наличия или отсутствия лечения воспалительного процесса в 2017 году, либо заявлять, что документы не отражают всей полноты клинической картины.

Третья трудность — временной интервал. Экспертам предстоит дать оценку, является ли временной промежуток в несколько месяцев достаточным для прогрессирования от фонового или предракового состояния до инвазивного рака 2б стадии, и можно ли было предотвратить такое развитие событий при своевременном информировании пациента.

Четвертая трудность связана с формулировкой вопросов. Если вопросы поставлены некорректно или не охватывают всех значимых обстоятельств, заключение может быть признано судом неполным или неясным. Поэтому формулировке вопросов должно предшествовать очное консультирование с экспертом.

— Где провести экспертизу в Москве

Выбор экспертной организации имеет критическое значение для результата. Для проведения такого рода исследований необходимо, чтобы в штате или в структуре организации были эксперты, имеющие действующие сертификаты по специальностям «акушерство и гинекология», «онкология» и «патологическая анатомия», а также опыт участия в судебных процессах по аналогичным спорам. Союз «Федерация судебных экспертов» обладает указанными компетенциями и аккредитацией для проведения комплексных комиссионных экспертиз по спорам, связанным с дефектами оказания медицинской помощи.

— Общие правила и процедура проведения (дополнительные аспекты)

Помимо перечисленных этапов, важно учитывать, что экспертиза может проводиться как в государственных, так и в негосударственных экспертных учреждениях. Для досудебного исследования удобнее обращаться в негосударственные организации, поскольку они, как правило, предлагают более гибкие сроки и возможность оперативного получения заключения.

Если вы планируете использовать заключение экспертизы в суде, необходимо убедиться, что экспертная организация соответствует требованиям, предъявляемым к лицам, которые могут проводить судебную экспертизу. Заключение должно быть подготовлено с соблюдением процессуальных норм, содержать сведения о предупреждении эксперта об ответственности за дачу заведомо ложного заключения.

Также важным правилом является возможность проведения экспертизы с выездом эксперта в медицинскую организацию для изучения подлинников документов и архивных материалов, если они не могут быть выданы на руки. Этот формат может потребоваться в вашем случае, если стекла и блоки за 2017 год хранятся в архиве и их выдача невозможна.

В заключение еще раз подчеркну, что в вашей ситуации ключевым элементом, который переведет субъективные переживания в плоскость юридически значимых доказательств, является медицинская экспертиза качества оказания услуг. Она позволит установить наличие или отсутствие дефектов оказания медицинской помощи, их причинно-следственную связь с наступившими последствиями и сформировать обоснованные исковые требования.

За подробной и точной консультацией приглашаем вас в наш офис Союз «Федерация судебных экспертов», адрес которого указан на сайте: https://fedexpertiza.ru/#contacts